劉蓬，臨床醫(yī)學(xué)博士，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科副主任，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，兼任四川大學(xué)華西醫(yī)院客座教授、四川大學(xué)創(chuàng)新實踐導(dǎo)師，世界中聯(lián)耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會副會長兼秘書長，中國中醫(yī)藥研究促進會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻喉科分會常委兼耳鳴眩暈研究組組長，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會常委兼耳鳴學(xué)組副主任，中國醫(yī)療保健國際交流促進會耳內(nèi)科學(xué)分會委員等， 《聽力學(xué)及言語疾病雜志》 《中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志》 《中醫(yī)眼耳鼻喉科雜志》編委。從事耳鼻咽喉中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研工作30余年，主編及參編教材、專著16部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇。
耳鳴是沒有聲源時的一種聲感，這種聲感可以出現(xiàn)在耳內(nèi)、顱內(nèi)、顱外甚至空中。它是一種純粹的主觀感覺，目前尚無客觀檢測方法可以檢測到耳鳴是否存在。不同的人對這種聲感的反應(yīng)完全不同。大約80%的人對耳鳴置之不理，只有20%左右的耳鳴者尋求醫(yī)療幫助，這種現(xiàn)象在其它疾病中是極為少見的。耳鳴的這種特殊性給臨床醫(yī)生和研究者帶來了一個特殊的難題，即如何準確評估耳鳴的嚴重程度。合理評估耳鳴的嚴重程度有兩個目的，一是給醫(yī)生和患者提供是否需要臨床干預(yù)的依據(jù)；二是合理評價臨床療效。
耳鳴自評量表（SRTQ）是將設(shè)計好的問卷式量表交給病人進行打分，根據(jù)分數(shù)的高低對耳鳴嚴重程度作出評估，這是近20多年來文獻中應(yīng)用于耳鳴療效評價較多的一種方法。筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，這種方法的可靠性值得商榷。
1. 已發(fā)表的SRTQ
1988年Hallam等發(fā)表了第一個耳鳴自評量表耳鳴問卷（TQ)，該量表共有52個問題，每個問題的答案分“是、有時是、不是”3個等級，分別記2、1、0分，總分104分。1990年Kuk等發(fā)表了一個包含27個問題的耳鳴自評量表耳鳴殘疾問卷（THQ），與TQ不同的是，每個問題的計分方法是讓患者在0～100分中選擇，最后再將總分按百分制進行換算。這兩種計分模式為很多研究者效仿。近30年來，先后有23種SRTQ陸續(xù)發(fā)表（見表1），每個量表包含的問題最少7個，最多52個。在這些SRTQ中，應(yīng)用較多且獲2014年美國耳鳴臨床實踐指南推薦的有耳鳴問卷、耳鳴殘疾問卷 、耳鳴反應(yīng)問卷（TRQ）、耳鳴殘疾量表（THI）耳鳴功能指數(shù)（TFI） 5種。國外應(yīng)用較多的是THI，國內(nèi)也以中文版THI應(yīng)用最多，盡管TQ、THQ也有中文版，但臨床應(yīng)用較少。
SRTQ的主要目的在于量化耳鳴給患者造成的困擾，這些困擾部分反映了耳鳴的嚴重程度，對于療效評價有一定參考價值。然而，眾多SRTQ存在這一現(xiàn)象本身也反映了這一方法用于療效評價可能存在一定的局限性。
2. SRTQ條目設(shè)計的局限性
1983年，Tyler等在英國進行了一項研究：征集72個耳鳴患者對耳鳴的書面抱怨，其中涉及耳鳴對聽力、情緒、日常生活及一般健康影響等4方面的抱怨，這些抱怨語句成為后來眾多SRTQ條目設(shè)計的基本來源，不同的作者選用不同的抱怨語句形成問卷的條目，從而形成條目數(shù)量不等的SRTQ。
患者的抱怨直接用于耳鳴嚴重程度的評估是否合適？這是一個值得商榷的問題，因為很多抱怨不一定能真實反映耳鳴嚴重程度，甚至可以說，有些抱怨與耳鳴嚴重程度毫無關(guān)聯(lián)。原因主要為：
一是患者的抱怨可能基于對耳鳴的錯誤認知；
二是不同性格和文化背景的人對耳鳴的抱怨差異很大。
2.1 患者的抱怨可能基于對耳鳴的錯誤認知
患者對耳鳴的抱怨內(nèi)容取決于其對耳鳴的認知，由于患者多數(shù)都不知道耳鳴究竟意味著什么及對身體可能造成什么危害，通常會將耳鳴發(fā)生后的一系列身心問題都歸咎于耳鳴，而實際上很多問題可能并非耳鳴直接造成的，因此，直接取材于患者的抱怨不一定能真實反映耳鳴的嚴重程度。
例如，TQ的問題：耳鳴有時造成我很嚴重的頭痛、耳鳴有時造成我耳痛或頭痛、耳鳴造成我的頭部和頸部肌肉緊張，用專業(yè)常識分析一下，耳鳴是不可能引起頭痛、耳痛、頭部和頸部肌肉緊張的，這顯然是患者對耳鳴缺乏基本的認知所造成的誤會，TQ中還有“幾乎我所有的問題都是由于耳鳴引起的”這樣的問題，這都是直接采納患者的抱怨而未用專業(yè)知識加以仔細分辨而形成的條目，幾乎所有的SRTQ中都有類似的條目，如在國內(nèi)應(yīng)用較多的THI中有“耳鳴會經(jīng)常讓你感到疲勞嗎？耳鳴是否使你覺得沒有安全感”等條目，耳鳴僅是聽到一種響聲而已，并不會引起疲勞，也不會危及生命，如果產(chǎn)生了疲勞或沒有安全感，說明患者對耳鳴產(chǎn)生了誤會，將部分患者對耳鳴的錯誤歸因作為一個固定問題詢問其他患者，以評估耳鳴的嚴重程度并不合適，因為這些條目的答案實際上與耳鳴嚴重程度無關(guān)。
2.2 患者的抱怨與性格及文化背景有關(guān)
不同性格、生活經(jīng)歷和文化背景的患者對耳鳴的認知和反應(yīng)完全不同，這一特點決定了不同的患者對耳鳴的抱怨內(nèi)容完全不同，這一因素也會造成有些抱怨與耳鳴嚴重程度關(guān)系不大。例如TQ： “我不得不承受耳鳴，這太不公平了；我是耳鳴的犧牲者；有時我想到有耳鳴就非常生氣”；THI： “耳鳴是否使你變得容易發(fā)怒？”；THQ： “耳鳴使我人際關(guān)系不好”。這類的抱怨可能來自西方文化背景下的人，對于大部分中國人來說不會有這樣的問題，而這類問題的答案與耳鳴嚴重程度毫無關(guān)聯(lián)。
另一方面，不同知識背景的人對同一個問題所用的抱怨語句也會不同，將一部分患者對耳鳴的抱怨語句用于詢問其他文化背景的患者有時也不合適，這是同一個問卷中往往使用多個語句來詢問同一個方面的問題的原因之一，如THI： “你會因耳鳴而生氣嗎？你經(jīng)常因耳鳴而發(fā)怒嗎？你經(jīng)常會因耳鳴而抱怨嗎？”這三個問題所問的是同一件事，這可能是不同的患者習(xí)慣于用不同的語句來表達所造成的。但即便如此，也很難將不同文化背景下所有患者的抱怨語句通過一個問卷全面體現(xiàn)出來形成國際通用的問卷，近30年來SRTQ不斷被研發(fā)出來就是最好的證據(jù)，因不同的問卷核心內(nèi)容大體相似，區(qū)別只是條目數(shù)量的差異以及所用的語句表達方式不同。
3. 由患者填寫SRTQ的弊端
SRTQ通過患者自行填寫的方式取得分數(shù)，這種方式可能產(chǎn)生如下3個方面的問題。
3.1 患者理解有差異
不同知識背景的患者對同一個書面問題的理解可能有差異，通常情況下臨床醫(yī)生在繁忙的診療工作中不可能就問卷的每一個條目對每個患者作出詳細解釋后才讓患者填寫，因此很難保證每個患者能按問卷設(shè)計者的要求準確理解書面問題的含義而作出正確的選擇，從而容易造成誤差及相互之間分數(shù)的不可比性。吳迪等用中文版THI對178例耳鳴患者進行了試驗，在THI的三個常規(guī)答案選項基礎(chǔ)上，增加了一個“不確定”，即患者如果不能正確理解該問題而在“是、有時、否”三個選項間作出正確選擇時，可以選擇“不確定”，患者首先按常規(guī)自己閱讀THI量表并填寫答案，然后由醫(yī)務(wù)人員針對每個問題的含義與患者進行解釋后，再讓患者重新選擇答案，結(jié)果第一次填寫時只有49.4%的患者能獨立完成，超過一半的患者無法正確理解THI的某些條目，而這些無法理解的條目在常規(guī)填寫中患者很可能會任意填寫或不填寫，造成分數(shù)的不可靠或無法統(tǒng)計。由此可見，患者對書面問題的理解能力差異，容易造成所填寫的答案不一定能反映患者的真實情況，這是一個不容忽視的問題。
3.2 問卷中的負面問題可能造成負面影響
由于SRTQ中的問題大多取材于患者對耳鳴的抱怨，有些極為負面的問題都是基于患者的錯誤歸因而產(chǎn)生的，如TQ： “如果耳鳴繼續(xù)存在，我的生活將沒有意義”；THI： “你是否因耳鳴而絕望？”TRQ： “耳鳴已經(jīng)讓我產(chǎn)生了自殺的念頭等”。很多求醫(yī)的耳鳴患者大多有不同程度的焦慮、抑郁傾向，讓每個耳鳴患者反復(fù)多次在這些極為負面的問題里填寫答案，可能產(chǎn)生錯誤的認識甚至負面的暗示，加重其對耳鳴的擔(dān)憂和焦慮。
3.3 填寫費時
耳鳴的臨床干預(yù)是一個長期的過程，在干預(yù)過程中需要反復(fù)多次對患者的耳鳴程度進行評估以決定下一步是否需要調(diào)整干預(yù)方案。現(xiàn)有的SRTQ大多較為復(fù)雜，如美國耳鳴臨床實踐指南推薦的5個SRTQ中，涉及的條目為25～52個，包含25個條目的THI填寫時間一般需10分鐘以上，患者反復(fù)填寫此類問卷比較費時，且可能造成厭煩而使填寫結(jié)果不準確，這也是近些年來不斷有相對簡短的SRTQ被研發(fā)出來的原因之一。盡管這些相對簡短的問卷條目數(shù)明顯減少（僅有7～12個條目，見表1），可以縮短填寫時間，但由于問卷仍是基于患者對耳鳴的抱怨而建立的，因此局限性依然不可避免。
4. 臨床應(yīng)用的局限性
SRTQ的臨床應(yīng)用主要在兩個方面：一是作為療效評價的工具，二是作為臨床干預(yù)決策的參考。
4.1 SRTQ用于療效評價的局限性
任何一個患者填寫任何一份SRTQ后都可以得到一個分數(shù)，但每次填寫得到的分數(shù)可能都不同，這個差異可能來自兩個方面：一是患者對條目的理解發(fā)生了變化或填寫時的認真程度不同，二是病情本身發(fā)生了加重或減輕的變化。前者屬于測量誤差，后者屬于療效。一個好的療效評價工具應(yīng)盡可能減少測量誤差，才能準確反映病情的變化。測量誤差是難以避免的，多少分值變化屬于測量誤差范圍，這是在選擇療效評價工具前必須清楚的。
4.2 SRTQ對臨床決策的參考價值
無論是耳鳴患者，還是接診耳鳴患者的醫(yī)生，都需要知道患者的耳鳴有多嚴重？這對于是否需要干預(yù)以及需要什么樣的干預(yù)具有重要意義，例如輕度耳鳴，可能僅需要簡單的解釋，而重度耳鳴，可能需要詳細的心理疏導(dǎo)并配合一些醫(yī)療干預(yù)措施。作為耳鳴嚴重程度評估工具，應(yīng)能給醫(yī)生和患者提供一個比較明確的嚴重程度的提示。在現(xiàn)有的20多種SRTQ中，大多只能得到一個總分，沒有提供嚴重程度分級標準，只有THI、TFI等極少數(shù)的SRTQ提供了依據(jù)得分值的耳鳴嚴重程度分級標準。值得注意的是，依據(jù)THI的分級標準有兩種，尚未統(tǒng)一：Newman等提出根據(jù)THI得分值大小將耳鳴殘疾程度分為4級：0～16分為1級（無殘疾），18～36分為2級（輕度殘疾），38～56分為3級（中度殘疾），58～100分為4級（重度殘疾）；而McCombe等提出依據(jù)THI將耳鳴嚴重程度分為分為5級：1級為輕微耳鳴（0～16分），2級為輕度耳鳴（18～36分），3級為中度耳鳴（38～56分），4級為重度耳鳴（58～76分），5級為極重度耳鳴（78～100分）。
綜上所述，目前應(yīng)用的SRTQ均來自國外，由于條目設(shè)計時直接取材于耳鳴患者的抱怨、使用時由患者自己閱讀填寫，使得分值不能真實反映耳鳴的嚴重程度，2014年美國耳鳴臨床實踐指南在現(xiàn)有的20多種SRTQ中，推薦了5個SRTQ作為區(qū)分耳鳴是否擾人的評估工具，說明尚無一個公認的最理想的SRTQ，由于測量誤差難以確定，因此臨床應(yīng)用SRTQ作為療效評價工具時宜慎重。我國學(xué)者自主研發(fā)的耳鳴評價量表（TEQ）在研發(fā)思路及使用方法上克服了SRTQ的以上缺陷，為耳鳴嚴重程度評估及療效評價提供了新的思路。TEQ由6個問題組成，每個問題都是在長期的耳鳴臨床實踐中被篩選出來可以代表耳鳴嚴重程度的指標，既考慮了耳鳴本身的輕重變化，也考慮了耳鳴對患者產(chǎn)生的影響。使用時由醫(yī)生逐個問題詢問患者后予以評分，可以在臨床常規(guī)的病史詢問中完成，無需額外耗費時間，且避免了由患者自行填寫問卷帶來的理解差異以及其他負面影響，一般在2～4分鐘內(nèi)可以輕松完成評估。相關(guān)研究表明，TEQ具有良好的信度、效度與反應(yīng)度，分值可以作為耳鳴嚴重程度分級與療效評價的可靠依據(jù)。
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文章發(fā)布于2018年9月15日 星期六
上午8:55分